Subsidi Mèdic Quirúrgic-alta – Mútua del Personal de la Caixa

Dona't d'alta

Alta al servei mèdic quirúrgic (SMQ)
Dades personals del mutualista
Nom*
Primer cognom*
Segon cognom*
Idioma*
NIF*
Sexe
Data de naixement*
Dia
Mes
Any
Correu electrònic 1*
Telèfon mòbil*
Telèfon fix
Codi postal*
Domicili*
Població
Empleats
- Sóc empleat
Número del centre de treball*
Indica el centre de treball amb cinc dígits, afegint els zeros a l'esquerra que siguin necessaris.
Nom del centre de treball
Número d'empleat*
Dades bancàries
Acceptació de càrrecs*
- Autoritzo els càrrecs en aquest compte
Així mateix, autoritzes a la Mútua del Personal de “la Caixa” a enviar instruccions a la teva entitat per a càrrecs al teu compte i a l'entitat per efectuar-los en el teu compte seguint les instruccions de la Mútua. Com a part dels teus drets, estàs legitimat al reemborsament per la teva entitat en els termes i condicions del contracte subscrit amb l’entitat. La sol·licitud de reemborsament s'haurà d'efectuar dins de les vuit setmanes que segueixen a la data del càrrec en compte. Pots obtenir informació addicional sobre els teus drets a la teva entitat financera.
Compte IBAN*
Escriviu el número de compte amb format IBAN: ESXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX
This field is hidden when viewing the form
Familiars

Familiars

Nom	Primer cognom	Segon cognom	NIF	Data de naixement	Telèfon mòbil
						Edita Esborra
There are no familiars.